En América Latina, los sistemas de salud han evolucionado bajo realidades económicas, sociales y jurídicas diversas. Algunos países han logrado desarrollar modelos sólidos que garantizan acceso universal, financiamiento sostenible y marcos regulatorios efectivos (OPS, 2021). Ecuador, en contraste, enfrenta una fragmentación estructural que limita la cobertura efectiva y genera inequidades en el acceso (OMS, 2020). Este ensayo académico analiza experiencias destacadas en Costa Rica, Uruguay, Chile y Brasil.
Costa Rica: institucionalidad robusta y derecho a la salud:
La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) es un referente regional, pues combina financiamiento solidario con prestación pública universal (CCSS, 2022). El dispositivo clave son los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), responsables de territorios definidos y con metas de prevención.
Adicionalmente estableció un Sistema de rectoría Fuerte, que se ejerce a través del Ministerio de Salud Pública. De esa manera se diferencian claramente las funciones de rectoría, financiamiento y prestación de servicios de salud.
Uruguay: regulación y financiamiento solidario:
Uruguay constituye un caso relevante por el diseño del Fondo Nacional de Salud (FONASA), que integra aportes públicos y privados bajo un principio de solidaridad (MSP Uruguay, 2020) y permiten un financiamiento garantizado y permanente, sobre todo, para las condiciones de salud catastróficas, que generan mayores impactos financieros en la población.
La Junta Nacional de Salud (JUNASA) ejerce funciones regulatorias con capacidad de sanción y monitoreo, garantizando que los prestadores cumplan estándares definidos en el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS), garantizando que los prestadores cumplan estándares definidos en el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS).
Chile: garantías explícitas y obligaciones estatales:
Chile ha innovado mediante el Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES/AUGE), que establece tiempos máximos de atención y beneficios definidos (Ministerio de Salud Chile, 2019). Desde un enfoque jurídico, este modelo es relevante porque permite a los usuarios exigir el cumplimiento de garantías ante incumplimientos administrativos, reforzando la justiciabilidad del derecho a la salud (OPS, 2020).
Chile implementó las Garantías Explícitas en Salud (GES/AUGE), que definen condiciones priorizadas con garantías de acceso, calidad y oportunidad (Ministerio de Salud Chile, 2019).
Aunque coexisten FONASA e ISAPREs, que son instituciones privadas, a las cuales la población puede afiliarse según su decisión, la rectoría del Ministerio de Salud ha impulsado redes hospitalarias y un sistema de emergencias integrado.
Brasil: universalidad y programas de alcance nacional
El Sistema Único de Salud (SUS), con rango constitucional, garantiza el acceso universal financiado con impuestos generales (Ministério da Saúde, 2021). Su Estrategia Salud de la Familia, junto con programas como SAMU y Conitec, evidencia el rol del Estado en asegurar acceso equitativo a bienes y servicios esenciales. Desde el punto de vista normativo, constituye un modelo de “derecho garantizado”, con mecanismos de control social y participación comunitaria (Conitec, 2020).
El Sistema Único de Salud (SUS) ofrece universalidad y programas de gran escala como la Estrategia Salud de la Familia y el SAMU (Ministério da Saúde, 2021). Conitec apoya decisiones de cobertura y protocolos clínicos (Conitec, 2020).
Lecciones para Ecuador:
Los ejemplos de Costa Rica, Uruguay, Chile y Brasil evidencian que la efectividad del derecho a la salud requiere tanto de financiamiento sostenible como de marcos legales robustos que permitan exigir su cumplimiento, todos estos procesos tienen en común que surgieron de procesos de acuerdo político, que fueron más allá de los gobiernos o ideologías de turno y pusieron a la salud de la población como único foco.
Las fortalezas de estos sistemas podrían resumirse en las siguientes:
– Una autoridad sanitaria nacional Fuerte, en su rol de rectoría.
– Un Sistema diferenciado de la función de financiamiento o aseguramiento versus la función de prestación de servicios de salud.
– Un Sistema de financiamiento solidario alimentado de diversas fuentes fiscales y no fiscales.
– Equipos básicos de salud, que trabajan de manera cercana a la población.
– Entes técnicos que permiten evaluación y costeo de medicamentos y tecnologías sanitarias.
– Sistemas de justiciabilidad del derecho a la salud, que mantienen equilibrio entre el acceso a servicios de salud y financiamiento sostenible del Sistema.
En Ecuador, existe una dualidad y sobreposición de funciones, pues el Ministerio de Salud Pública, ejerce las tres funciones, como rector, financiador y prestador, además la seguridad social (IESS, ISSFA e ISSPOL), no funciona como un Seguro en sí mismo, sino que es a la vez su propio proveedor, junto con otros de la red pública integral de salud, lo que no permite una eficiencia en el ejercicio de las funciones de aseguramiento y prestación. Por su parte el sector privado actúa de manera independiente, sin ninguna o con una mínima articulación al sistema.
No existe un fondo único de salud, ni un fondo que permita hacer frente a los gastos para enfermedades catastróficas. Tampoco existe una fortaleza en las agencias de regulación y vigilancia que garanticen la Calidad de los Bienes y la pertinencia de los mismos dentro del Sistema.
Un nuevo modelo de Sistema nacional de salud para Ecuador.
Ecuador, debería generar un acuerdo político-sanitario nacional que unifique a MSP, IESS, ISSFA/ISSPOL, municipios y sector privado a un nuevo modelo de sistema nacional de salud, que podría tener en cuenta las lecciones de las reformas de los sistemas de salud de otros países de la región y aplicar las siguientes recomendaciones:
– Diferenciar y fortalecer la función de rectoría (regulación, vigilancia y control) del Ministerio de Salud Pública, a fin de que sea quien dirija al sector y se encargue de la política pública, normativa y de las acciones de promoción y prevención de salud.
– Crear una red de prestadores de servicios de salud públicos integrada, que debería estar a cargo de una institución pública autónoma, la cual podría ser inclusive una empresa pública cuya administración se delegue al sector privado.
– Establecer un modelo de atención primaria de salud, con equipos básicos de salud y metas de control epidemiológico de las poblaciones adscritas.
– Establecer un Sistema de aseguramiento universal, de tal manera que las prestaciones de salud se financien desde un solo ente asegurador, que reciba los ingresos fiscales y los de los aportes de trabajadores y empleadores.
– Establecer un Sistema de aseguramiento universal, de tal manera que las prestaciones de salud se financien desde un solo ente asegurador, que reciba los ingresos fiscales y los de los aportes de trabajadores y empleadores.
– Crear un fondo nacional de salud, que maneje recursos de diversas fuentes, fiscales y no fiscales, que pueda realizar inversiones autónomas, para atender enfermedades catastróficas; y, cuya gestión no dependa exclusivamente de la función ejecutiva.
– El fondo nacional de salud podría financiarse, por ejemplo, del impuesto al crédito que existe para la lucha contra el Cáncer, pagos o tasas por el uso de juegos de azar sin fines de lucro (Lotería Nacional), aportaciones en planes de salud prepagada y seguros de salud al Seguro Social Campesino, impuestos a bebidas azucaradas, tabaco (incluidos sistemas electrónicos de administración de nicotina) alcohol y otros productos nocivos, aporte adicional de trabajadores y empleadores, cuando se encuentren afiliados a la seguridad social, entre otros.
– Establecer un Sistema de garantías básicas o esenciales en salud, a fin de garantizar las principales prestaciones de salud y evitar el desfinanciamiento del Sistema.
– Garantizar las atenciones en casos de emergencia en cualquier prestador, con el pago oportuno a los prestadores de servicios de salud de la Red Privada Complementaria, inclusive con incentivos o compensaciones tributarias.
– Crear una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías en Salud con autonomía técnica y facultad regulatoria y fortalecer la capacidad de ACESS Y ARCSA, para que sean agencias de vigilancia regional.
– Fortalecer los mecanismos de compras públicas centralizadas con base en criterios de costo-efectividad, y poner énfasis en los sistemas de distribución de medicamentos, pudiendo delegar a operadores logísticos privados la gestión y entrega de esos bienes.
– Crear nuevos modelos de contratos con prestadores de servicios de salud privados, que se basen en metas de gestión, para evitar pagos indebidos o exagerados.
– Limitar la capacidad judicial de tomar decisiones en adquisición de medicamentos y otros Bienes estratégicos en salud, mediante acciones constitucionales, cuando las mismas no cuenten con suficiente evidencia científica.
Referencias
BID. (2022). La salud digital en América Latina y el Caribe. Banco Interamericano de Desarrollo.
CCSS. (2022). Informe de gestión de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Conitec. (2020). Relatórios de recomendação. Ministério da Saúde, Brasil.
Ministerio de Salud Chile. (2019). Evaluación del régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES/AUGE).
Ministério da Saúde. (2021). Sistema Único de Saúde: políticas e programas.
MSP Uruguay. (2020). Informe del Seguro Nacional de Salud y FONASA.
OPS. (2019). Atención primaria de salud en las Américas. Organización Panamericana de la Salud.
OPS. (2020). Sistemas de salud resilientes en América Latina.
OPS. (2021). La salud en las Américas: Panorama regional y nacional.
PAHO. (2017). Evaluación de Tecnologías Sanitarias en América Latina.
OMS. (2020). Informe mundial sobre la cobertura sanitaria universal.